 | |
| Kobra Naja naja | |
| Sınıflandırma ve dış kaynaklar | |
| Hastalık Veri Tabanı | 29733 |
| ICD-10 kodu | T63.0 |
| ICD-9 kodu | 989.5 |
| ICD-O kodu | |
| MedlinePlus | 000031 |
| eMedicine | med/2143 |
| OMIM | [2] |
| MeSH | D012909 |
| MeSH | [3] |
Belirtiler ve semptomlar [değiştir]
Kuru ısırıklar ya da zararsız yılanların sebep olduğu ısırıklar da tedavi gerektirir.[12] Bu ısırıklarda şişme ve hisedilen acı az miktardadır. Ancak yılanın oral mikroflorası Clostridium tetani gibi patojenik mikroorganizmalar barındırır.[13] Bu sebeple zehirsiz yılanların ısırıkları ihmal edilip tedavi uygulanmazsa ısırık akabinde tetanozun gelişme tehlikesi vardır. Bunun dışında yılanın salyasında barınan diğer patojenik bakteriler de enfeksiyona sebep olabilir.[13] Eğer ihmal edilirse enfeksiyon vücuda yayılıp kurbanı öldürebilir.
Zehirli olsun ya da olmasın çoğu yılan ısırıkları, bir takım lokal etkilere sebep olur. Genellikle küçük bir acı ve kızarıklık meydana gelir, ancak bu bölgeye bağlı olarak değişir.[4] Engerek ve bazı kobraların ısırıkları çok büyük acıya sebep olabilir ve bazen de lokal doku hassaslaşıp 5 dakika içerisinde ciddi bir şekilde şişmeye başlar.[7] Ayrıca bölge su toplayıp kanayabilir. Çukur engerek ısırıklarındaki diğer başlangıç semptomları da uyuşukluk, cansızlık, bulantı ve kusmadır.[4][7] Semptomlar zaman geçtikçe, hipotansiyon, takipne, şiddetli taşikardi, algı değişkenliği ve solunum yetmezliğinin gelişmesiyle daha ölümcül bir hale gelebilir.[4][7]
İlginç bir şekilde Crotalus scutulatus, mercan yılanı ve Crotalus mitchelliinin sebep olduğu ısırıklar ciddi yaralanmalara sebep olurken, bu ısırıklarda çok az acı duyulur ya da hiç duyulmaz.[4] Bazı çıngıraklı yılanlar tarafından ısırılan kurbanlar, "lastiksi", "naneye benzer" ya da "metalik" bir tat tarif edebilirler.[4] Tüküren kobra ve ringhals zehirini kurbanının gözüne püskürtür. Bu ani acı, oftalmoparezi ve bazen de körlüğe sebep olur.[14][15]
| Uyarı: Rahatsız edebilecek görüntü[göster] |
Mambalar, kraitler, kobralar ve deniz yılanlarının dahil olduğu elapidler ve çoğu Avustralya türünün zehirinde sinir sistemine saldıran toksinler bulunur ve bunlar nörotoksisiteye sebep olur.[7][4][17] Sinir zehirinin etkisi ısırıktan 2-4 saat sonra görülür ancak bu süre uzayabilir.[18] Kurbanın görüşünde bulanıklık gibi bazı tuhaf bozukluklar olur.[4] Kurbanlarda ayrıca vücut boyunca parestezi (his kaybı) ve konuşma ve solunumda zorlanma görülür. Sinir sistemi problemleri bir dizi semptoma yol açar. Kurbanlara acil tedavi uygulanmazsa solunum yetmezliğinden ölebilirler.
Bütün deniz yılanlarının, hemen hemen bütün engereklerin ve bazı Avustralya elapidlerinin zehiri kas dokusunda nekroza sebep olur. Kas dokusu rabdomiyoliz olarak bilinen bir durum sonucunda vücut boyunca ölmeye başlar.[7] Ölü kas hücreleri proteinleri süzgeçten geçiren böbreği dahi tıkayabilir. Bu hipotansiyon ile birleşince akut böbrek yetmezliğine ve nihayetinde de tedavi uygulanmazsa ölüme sebep olur.[7] Çukur engereklerin el veya parmaklarda sebep olduğu zehirli ısırık vücudun diğer bölgelerindeki ısırıklara oranla daha agresif müdahale gerektirir. Bu durumda zehirin yayılması için yeterli hacim bulunamayacağından, yerel doku nekrozu daha büyük ve daha erken gerçekleşir. [19]
Patofizyoloji [değiştir]
Zehirleme tamamen istençli bir şekilde yapılır.[20] Bu yüzden, bütün zehirli yılanlar kurbanlarına zehir enjekte etmeden onları ısırabilme yetisine sahiptir. Yılanlar sıklıkla, kendileri için çok büyük, yenilemeyecek yaratıklara karşı zehirlerini ziyan etmekten ziyade "kuru ısırıkla" yetinirler.[21] Bununla birlikte çıngıraklı yılanlar gibi bazı yılan cinsleri savunma amaçlı ısırıkları saldırı amaçlı ısırıklarıyla karşılaştırıldığında çok daha fazla miktarda zehir ihtiva eder.[22] Kuru ısırık deride delinmeye yol açan ancak bölgesel, sistemik etkilere ya da pıhtılaşma bozukluğuna sebep olmayan ısırığa denir.[23] Yine de kuru ısırık oranı türlere göre değişiklik göstermektedir; normalde ürkek olan mercan yılanı ısırıklarının %50'si, kobraların %45'i[24] zehirsiz iken çukur engereklerde kuru ısırık oranı sadece %25'tir.[4] Engerek ısırıklarının kuru ısırık olarak nitelendirilebilmesi için, altı saat içinde hiçbir lokal belirtinin görülmemiş olması gerekir.[25] Mercan yılanlarının ısırığında genellikle başlangıç semptomları görünmez, bu yüzden bu yılanların bütün ısırıkları zehirli kabul edilir.[26]Bazı kuru ısırıklar yılanın kötü zamanlamasının sonucunda olabilir. Bu durumda yılanın dişleri kurbanın etine girmeden zehir boşalır.[21][20] Zehirli olmamasına rağmen bazı yılanların özellikle de Boidae ve Pythonidae ailelerine dahil olan boğucu yılanların ısırıkları zarar verici olabilir.[27] Büyük türler sıklıkla, kurbanın veya yılanın kurtulmaya çalışması sonucunda, kurbanda derin yırtılmalara sebep olur. Bunun sebebi kurbanın etine gömülen, yılanın dişlerinin geriye dönük ve iğne kadar keskin olmasıdır. Zehirli yılanların ısırığı kadar ölümcül olmasa da bu tür ısırıklar en azından geçici zayıflığa ve yanlış tedavi uygulandığında da enfeksiyona sebep olabilir. Kurbanlar cilt bozukluğu, deformiteler ya da kronik yara enfeksiyonu gibi hem kronik hem de akut sekellere maruz kalabilir.[27]
Mercan yılanları daha kısa dişlere ve daha küçük bir ağıza sahiptir, bu yüzden zehiri enjekte edebilmek için ısırdığı bölgeyi çiğnemek zorunda kalır.[28]
Yılanların çoğunun ısırıken ağızlarını açmaları gerekirken, Atractaspididae ailesindeki Afrika ve Ortadoğu yılanları ağızlarını açmadan, dişlerini kafalarının yan tarafına kıvırabilme ve kurbanı ısırabilme yeteneğine sahiptir.[29]
Yılan zehiri [değiştir]
Yılan zehiri normalde salya salgılamakla görevli olan modifiye olmuş parotis bezinde üretilir. Zehir gözün arkasındaki alveol denilen yapılarda depolanır ve borumsu, içi boş dişler yoluyla istemli bir şekilde enjekte edilir. Tek tür moleküler ya da farmakolojik aktif bileşen içeren yılan zehiri yoktur.[32] Zehir yüz binlerce protein ve enzim ihtiva eder, bunların tamamı, avın kardiyak sistemine karışması veya zehirin daha hızlı absorbe edilmesi için doku geçirgenliğini artırması gibi, çeşitli amaçlara hizmet eder. Yılan zehiri en kompleks yapıya sahip hayvan zehiridir.[33] Çukur engereklerde olduğu gibi çoğu yılanın zehri, sitotoksin, hemotoksin, nörotoksin, miyotoksin gibi birçok toksinin kombinasyonu olabilir ve insan vücudundaki her organ sistemini fiilen etkiler.[4][34] Nörotoksin temel aminoasitler bakımından zengindir ve moleküler seviyede etki ederek kas aktivitesini sınırlandırır.[35] Hemotoksin dolaşım sistemi dışında diğer organ sistemlerinde de doku yıkımına sebep olur.[35] Genellikle nörotoksinler daha az molekül ağırlığına sahip olduğu için hemotoksinlerden daha hızlı etki gösterir.[35]
Herhangi bir yılan zehirinin içeriği ve gücü, yılanın büyüklüğüne, yaşına ve diyetine, iklime ve yılın hangi zamanını olduğunda göre değişiklik gösterir.[36] Yılan zehiri yaz aylarında daha az toksiktir, ancak yılanlar çevrenin ısınmasıyla saldırganlıklarını ve salgıladıkları zehir miktarını artırırlar. Yazın en sıcak zamanlarında yılanlar ürettikleri zehirin miktarını maksimuma çıkarırlar.[4] Zehirin gücü türler arasında ve hatta aileler arasında daha fazla olmak üzere önemli ölçüde farklılıklar gösterir ancak Avustralya yılanları özellikle güçlü zehirde egemen olarak bilinir. Farelerdeki ortalama öldürücü doz (LD50, farelerin %50'sini öldürebilecek doz) ile ölçüldüğünde dünyanın en zehirli 10 yılanı bu kıtada yaşamaktadır.[37] Bu yılanlardan inland taipan dünyanın en güçlü zehirine sahip yılandır, ancak ürkek olması ve insanlarla seyrek karşılaşması, bu yılandan kaynaklanan ısırıkların son derece nadir görülmesine sebep olur. Üretilen zehir miktarı da türler arasında değişiklik gösterir. Tek bir ısırıkta 5–7 ml (450–600 mg) zehir salgılayabilen Gabon engereği bu kategoride birinci sırada yer alır.[38] Yılanın enjekte ettiği zehir miktarı, son ısırık üzerinden geçen süre, yılanın hissettiği tehdit ve avın büyüklüğüne bağlıdır.[28] Yılanın zehirli olmasının yanında, zehirin toksitesi de zehirlenmelerde önemli bir faktördür. Toksitenin belirlenmesinde "maksima" terimi kullanılmaktadır. Maksima; yılan zehirinin tamamı boşaltıldığında bir ısırışta 70 kilogramlık kaç insanı öldüreceğini tanımlamaktadır. Kobralar için maksima 15'tir.[39]
Önlem [değiştir]
Kemiriciler gibi avlar tarafından ilgisi çekilen yılanların yerleşim yerlerine yaklaşmaları muhtemeldir. Düzenli yapılan haşere mücadelesi yılan tehdidini önemli ölçüde düşürebilir. Yerel bölgelerde veya gezi veya yürüyüş yaparken yılan türlerinin yaygın olarak bulunduğu yerleri bilmek faydalıdır. Afrika, Avustralya, Neotropikler ve Asya'nın güneyi gibi Dünya'nın belli başlı bölgeleri birçok tehlikeli türe ev sahipliği yapmaktadır.
Vahşi yaşamda iken, şiddetli bir şekilde adımlamak yerde titreşimler yaratır, bu da yılanın o çevreden kaçmasını sağlar. Ancak bu yöntem genellikle sadece Kuzey Amerika'da uygulanır. Dünyanın diğer bölgelerinde yaşayan, kral kobra ve kara mamba gibi daha büyük ve daha agresif yılanlar kendi bölgelerini koruyacaklardır. Doğrudan karşılaşmalarda, en iyisi sessiz ve hareketsiz beklemektir. Eğer yılan henüz kaçmamış ise, yavaşça ve dikkatlice ortamdan uzaklaşmak önemlidir.
Gece odun toplamak gibi bir kamp aktivitesi ile uğraşılıyorsa, fener kullanmak faydalı olabilir. Yılanlar olağan dışı hallerde, özellikle de ortam sıcaklığının 21 °C'yi (70 °F) aştığı ılık gecelerde aktif olabilirler. Boş kütüklere körü körüne dokunulmaması, büyük taşların ters çevrilmemesi ve eski kulübelere veya bir yılanın potansiyel olarak bulunabileceği yerlere girilmemesi tavsiye edilir. Kaya tırmanışında, çıkıntıların veya yarıkların incelenmeden tutulması güvenli değildir, yılanlar ektoterm (soğuk kanlı) hayvanlardır ve sıklıkla kaya çıkıntıları üzerinde güneşlenirler.
Evcil hayvan olarak yılan besleyenler yılanın yaralanmalara sebebiyet verebileceği konusunda bilinçli olmalı ve dikkatle hareket etmelidir. Alkollü iken yılana dokunmak asla mantıklı değildir. Birleşik Devletler'de yılan ısırığı kurbanlarının %40'ından fazlası, vahşi yılanları yakalamaya çalışmaları ve tehlikeli ev hayvanlarını dikkatsizce tutma teşebbüsleri ile kendilerini tehlikeye sokmuşlardır (bu kurbanların %40'ında kan alkol oranı %0.1 veya daha fazla oranda çıkmıştır).[41]
Ölü gibi görünen yılanlardan da sakınmak önemlidir. Bazı türler potansiyel tehditleri kandırmak için gerçekte sırt üstü dönüp, dillerini dışarı çıkarırlar. Bir yılanın kopmuş kafası ani hareket edip refleks ile ısırması ihtimal dahilindedir. Uyarılmış ısırık da canlı yılanınki kadar ciddi olabilir.[4][42] Ayrıca ölü yılanlar enjekte ettikleri zehirin dozunu ayarlama yeteneğine sahip değildir, yani ölü bir yılanın ısırığı genellikle daha büyük miktarda zehir içerir.[43]
Tedavi [değiştir]
Herhangi bir yılan ısırığının hayatı tehdit edici olup olmadığını belirlemek kolay değildir. Kuzey Amerikalı bakır kafalının, sağlıklı yetişkin bir insanın ayak bileğindeki bir ısırığı genellikle orta dereceli bir yaralanmaya sebep olurken, aynı yılanın bir çocuğun karnı veya yüzündeki bir ısırığı ölümcül olabilir. Bütün yılan ısırıklarının sonucu bir yığın faktöre bağlıdır: yılanın büyüklüğü, fiziksel durumu ve sıcaklığı, kurbanın yaşı ve fiziksel durumu, ısırılan bölge ve doku (örneğin ayak, gövde, damar, veya kas gibi), enjekte edilen zehir miktarı, hasta tedavi bulana kadar geçen süre ve son olarak tedavinin kalitesi.[4][44] Tehdidi ortadan kaldıran acil kaliteli tıbbi müdahale izlenebilecek en iyi yoldur. Buna rağmen dünyadaki yılan ısırığı kurbalarının yaklaşık %80'ine gelenekçi yöntemlerle mühahale edilmektedir.[45]Yılanın tanımlanması [değiştir]
Yılanın tanımlanması sadece tekdeğerli (monovalan) panzehirin bulunabildiği dünyanın belli bölgelerinde tedavinin planlanması açısından önemlidir,[46] ancak bu her zaman için mümkün olmamaktadır. İdeal olarak ölü yılan hasta ile birlikte götürülmelidir, tabii yılan ısırıklarının daha yaygın olduğu yerlerde, yerel tecrübe yılanın tanımlanmasında yeterli olabilir. Ancak, Kuzey Amerika gibi çokdeğerli (polivalan) panzehirlerin elde edilebildiği yerlerde yılanın tanımlanması öncelikli konu değildir.Büyük klinik problemlerin çoğunluğuna sebep olan üç zehirli yılan türü engerekler, kobralar ve kraitlerdir. Her bir türün sebep olduğu zehirlenmelerin karakteristik belirtileri ve semptomlarının bilinmesi kadar, hangi türün bölgesel olarak bulunduğunun bilinmesi de çok önemlidir. Skorlama sistemleri, klinik özellikler temel alınarak yılanın tanımlanmasında kullanılabilir,[47] ancak bu skorlama sistemleri belli coğrafi bölgeler için son derece spesifiktir.
İlkyardım [değiştir]
Farklı yılanlar farklı zehirlere sahip olduğundan, yılan ısırığı konusundaki ilkyardım önerileri kısmen çeşitlidir. Bazılarında küçük lokal etkiler olur ama hayati tehlikenin söz konusu olduğu sistemik etkiler de görülür, böyle durumlarda baskılı sargı yoluyla zehirin ısırılma bölgesinde kontrol altına alınması arzu edilir.Yılanlar bölgeden bölgeye çeşitlilik gösterdiği için, ilkyardım metodları da aynı şekilde değişir. ABD'deki bir çıngıraklı yılan ısırığına karşı yapılan müdahale, Avustralya'daki kaplan yılanı ısırığına karşı uygulandığında ölümcül olabilir.
Yine de çoğu ilkyardım kılavuzu aşağıdakiler konusunda mutabıktır.[kaynak belirtilmeli]
- Hastayı (ve kendiniz de dahil olmak üzere diğerlerini) ileriki ısırıklara karşı koruyun. Belli başlı bölgelerde yılanın tanımlanması önemli olsa da, yılanı yakalamaya veya öldürmeye çalışıp da ileride olabilecek ısırılma riskine girmeyin veya uygun tıbbi yardımı ertelemeyin. Eğer yılan henüz kaçmamış ise kurbanı dikkatli ve hızlı bir şekilde o bölgeden uzaklaştırın.
- Kurbanı sakin tutmaya çalışın. Yılan ısırıkları kurbanda anlaşılabilir şekilde büyük bir korku yaratır.[25] Akut stres tepkisi kan akışını yükseltir ve hastayı tehlikeye sokar. Hastanın yakınındaki insanları sakin tutun. Panik bulaşıcıdır ve muhakeme yetisini engeller.
- Panzehirin bulunabileceği en yakın hastahanenin acil servisine nakil sağlamak için yardım çağrısında bulunun.
- Isırılan organın işlevsel bir pozisyonda kurbanın kalbinin aşağısında tutulduğundan emin olun. Böylece kanın kalbe ve diğer organlara geri dönüşü minimize edilir.
- Hastaya yiyecek ya da içecek hiçbir şey vermeyin. Bu özellikle, vazodilatör olarak bilinen ve zehirin absorbe edilişini hızlandıran alkol için geçerlidir. Doktor tarafından yapılması özellikle söylenmediyse, kurbana kesinlikle uyarıcı veya ağrı kesici vermeyin.
- Isırılan bölgenin şişmesi olasılığına karşı, bölgeyi sıkıştırabilecek elbiseleri veya eşyaları uzaklaştırın (yüzük, bilezik, saat, ayakkabı vs.)
- Kurbanı mümkün olduğu kadar hareketsiz tutun.
- Isırılan bölgeyi kesmeyin.
Baskılı sargı [değiştir]
Baskılı sargı, çoğu engereğin sebep olduğu sitotoksik (hücreye zehirli) ısırıklarda uygun değildir.[50][51][52] Ancak çoğu elapidin sebep olduğu nörotoksik ısırıklarda etkili olabilir.[53][54][55] Tıbbi araştırmacı Struan Sutherland tarafından 1978'de geliştirilen,[56] baskılı sargının amacı, zehiri ısırılan uzuvda toplamak ve lenfatik sistem yoluyla hayati organlara yayılmasını önlemektir. Bu terapi iki bileşenden oluşur; lenfatik drenajı önlemek için baskı yapılması ve iskelet kasının pompa etkisini önlemek için ısırılan uzvun sabitlenmesi.
Baskı elastik sargı bezi ile uygulanır, ancak acil bir durumda herhangi bir kumaş da bu işi görecektir. Sargılama ısırığın 5, 10 cm yukarısından başlar (kalp ile ısırık arasında) üstüste dolanarak kalbe doğru devam ettirilir, sonra ısırılan yere geri dönülür. Sonra uzuv sabit tutulmalıdır, ve eğer mümkünse sabitleme işlemi cebire veya kayış ile yapılmalıdır. Sargı burkulan bir ayağa uygulandığı gibi sıkı olmalı ancak kan akışını kesmemeli ve hatta rahatsız edici olmamalıdır. Eğer rahatsız edici olursa hasta, uzvunu bilinçsizce esneterek terapinin sargı kısmını engelleyebilir. Isırığın yeri sargı dışında dikkatli bir şekilde işaretlenmelidir. Bazı periferal ödemler bu işlemin beklenen bir sonucudur.
Baskılı sargı mümkün olan en kısa zamanda uygulanmalıdır, semptomlar görülebilir oluncaya kadar beklenirse tedavi için en iyi zaman da kaçırılmış olur. Baskılı sargı uygulandıktan sonra hasta bir tıp uzmanına ulaştırılana kadar, sargı kaldırılmamalıdır. Baskı ve sargı kombinasyonu, 24 saaten daha fazla sürede hiçbir semptom görülmeyeceği şekilde kuru ısırık yanılsaması vererek, zehiri çok etkili bir şekilde frenleyebilir. Ancak bu sadece bir ertelemedir, sargının çıkarılması zehirin hastanın vücudunda hızlıca yayılmasına ve muhtemel ölümcül sonuçlara neden olur.
Sağlık kurumunda [değiştir]
Acil serviste ısırığın zamanı, ilkyardıma ne zaman başlandığı ve yılanın tarifi dahil olmak üzere ayrıntılı bir hikâye alınır. Hastaya daha önce ısırılıp ısırılmadığı, eğer ısırıldıysa ne tür bir tedavi uygulandığı, herhangi bir alerjiye sahip olup olmadığı ve son tetanoz aşısını ne zaman yaptırdığı soruları sorulur.[57] Mümkünse yılanın tanımlanması yapılır.[23] Ardından ısırığın derecesi tespit edilir. Laboratuvarda kan sayımı, trombosit sayımı, idrar tahlili gibi rutin testler yapılır.[23]| Zehirlenmenin klinik derecelendirilmesi[58][59][25][23] | |||
|---|---|---|---|
| Derece | Zehirlenme | Belirtiler ve semptomlar | Tavsiye edilen antivenin miktarı[60][61] |
| 0. derece | yok | diş izleri, ısırık bölgesinde hafif ağrı veya hassasiyet. ödem yok. | - |
| 1. derece | hafif | ısırık bölgesinde ağrı ve şişme, perioral parestezi. sistemik semptomlar yok. | 2-4 viyal |
| 2. derece | orta dereceli | ısırık bölgesinde ödem, sistemik kanama ve diğer orta dereceli sistemik belirtiler. | 5-9 viyal |
| 3. derece | şiddetli | tüm uzuvda ödem, doku nekrozu, şiddetli koagülopati, şok ve diğer sistemik semptomlar. | 10-15 viyal |
| 4. derece | çok şiddetli | şiddetli sistemik reaksiyonlar, muhtemelen koma, şok ve kanama | >15 viyal |
Kuru ısırıklarda, zehirlenme bulgularına göre daha çok destekleyici tedavi yapılır (tetanoz profilaksisi ve lokal yara bakımı yeterlidir ancak lokal komplikasyon gelişen olgular haricinde profilaktik antibiyotik verilmesi tartışmalıdır[62][23]), eğer zehirlenme bulguları endikasyonları karşılıyorsa antivenin verilir.[63][64]
Antivenin [değiştir]
İlk antivenin 1895'te Fransız doktor Albert Calmette tarafından, Hint kobrası ısırıklarının tedavisi için geliştirildi. Antivenin küçük miktarda zehirin bir hayvana (genellikle bir at veya koyun) enjekte edilmesi ile üretilir. Zehir hayvanın bağışıklık sisteminin tepki vermesini sağlar. Sonuçta oluşan antikorlar hayvanın kanından alınır. Antivenin üreten ilaç firmaları ürünlerini, belli bir bölgenin yerlisi olan türlere göre üretirler. Yılan ısırığı hikâyesi ya da diş izlerinin varlığı antiveninle tedavi için yeterli sebep değildir. Yalnız şiddetli sistemik zehirlenmelerde (hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps, bilinç bozukluğu, pıhtılaşma defektleri ve spontan sistemik kanama görülünce) verilir.[67] Bungarus ve Micrurus gibi bazı türler için, ısırık sonrası yılan tanımlandıktan sonra, semptomlar ya da belirtilerin açığa çıkmasına bakılmaksızın antivenin uygulanır. Bu tür ısırıklarda semptomlar belirgin hale geldiğinde semptomları antiveninle dahi durdurmak çok güç olabilir.[11] Lokal ve sistemik semptomlar görüldükten sonra [11] hastanın vücuduna intravenöz yolla yavaş bir şekilde uygulanmaya başlanan antivenin (dakikada 1 ml[11]), zehir enzimlerine bağlanır ve onları nötralize eder. Zehirin zaten verdiği hasarlarda etkisizdir, dolayısıyla antivenin tedavisi olabilecek en kısa zamanda yapılmalıdır. Birkaç dakika içerisinde hiçbir alerjik reaksiyon gözlenmezse verilen antivenin miktarı giderek artırılır. Antivenine verilen tepki çarpıcı ve hızlıdır. Nötrleştirici miktarda antivenin verildiğinde nörotoksik belirtiler 30 dakika içinde gelişebilir ancak genellikle birkaç saat sürer. Ani sistemik kanama genellikle 15-30 dakika içinde sonlanır, kanın koagülabilitesi 6 saat içinde düzelir. Ciddi belirtiler 1-2 saat sonra da sürüyorsa ya da kanın pıhtılaşması 6 saat sonunda düzelmemişse antivenin tedavisi tekrarlanmalıdır.[68]
Yılanın ne kadar zehir enjekte ettiğini belirlemek imkânsız olduğundan,[69] verilecek antiveninin dozu konusu tartışmalıdır. Bu konuda Dünya Sağlık Örgütü'nün önerisi, yakalanan yılanın sağılmasıyla elde edilen ortalama miktardaki zehiri nötralize edebilecek kadar antivenin verilmesi yönündedir.[70] Ancak bu konuda genellikle ampirik yöntem tercih edilir. Yılanlar çocuklara yetişkin insana olduğu kadar zehir enjekte ederler. Bu yüzden çocuklara da yetişkinle aynı miktar veya daha fazla antivenin verilmelidir.[71]
Yan etkiler [değiştir]
Bazı insanların antivenine karşı anafilaksi, anafilaktoid, pirojenik (endotoksin) reaksiyon ve serum hastalığı gibi çok ciddi yan etkiler göstermesine rağmen, acil durumlarda bunlar genellikle tedavi edilebilir olduğundan antivenin kullanılmadığında doğabilecek sonuçlara karşı tercih edilir.[72] Anaflaksi ve anafilaktoid klinik açıdan eşdeğerdir[11] ve antivenom uygulanmaya başlanmasından 10 ile 180 dk sonra %3-4 oranında görülür.[33][68] Belirtileri kaşıntı, bulantı, kusma, palpitasyon ve sistemik anaflakside hipotansiyon ve bronkospazm şeklindedir. Erken reaksiyonlar görüldüğünde panzehir tedavisi bırakılır ve reaksiyona müdahale edilir. Anafilaksiye epinefrin (adrenalin), kortikosteroid ve anti-histamin infüzyonu gibi bilindik yöntemlerle karşılık verilir.[33] Pirojenik reaksiyon tedavi başlangıcından sonra 1-2 saat içerisinde görülür[73] ve belirtileri üşüme, titreme ve ateştir, bu durumda hastaya parasetamol verilir.[74] Pirojenik reaksiyonda ayrıca hasta fiziksel olarak ve ateş düşürücüler (antipiretik) ile soğutulmalıdır.[73]Eğer sadece hafif reaksiyonlar gözleniyorsa (daha yavaş bir şekilde) infüzyona tekrar başlanır. Panzehir verildikten sonra hasta birkaç gün boyunca gözlem altında tutulmalıdır. Verilen antivenin miktarıyla orantılı olarak gecikmiş etkiler görülebilir.[25] En çok karşılaşılan geç komplikasyon, antivenin verildikten 5 ile 24 gün sonra görülen serum hastalığıdır.[75] Beş viyal panzehir verilen hastaların yaklaşık %75'inde serum hastalığı görülür.[11]
Artık kullanılmayan tedaviler [değiştir]
- Isırılan uzva turnike uygulanması genellikle tavsiye edilmez. Turnikenin uygulanabilecek etkili bir ilkyardım aleti olduğuna dair tatmin edici bir kanıt yoktur.[77] Turnikeler, Crotalus durissus ısırıklarında tamamen etkisiz bulunur,[78] Bilinçsiz turnike kullanımı dayanılmaz bir acı vermesinin yanı sıra, dolaşımı azaltarak veya keserek ölümcül kangrene yol açabileceğinden tehlikelidir.[77] Baskılı sargı genellikle daha etkili ve daha güvenlidir.
- Emme öncesi yapılan ısırılan bölgenin kesilerek açılması da, yeni yaralanmalara yol açacağından ve enfeksiyon riskini yükselteceğinden tavsiye edilmez.[67]
- Zehirin ağızla veya bir pompayla emilmesi işe yaramaz ve etkilenmiş bölgeye zarar verebilir.[79] Bir araştırmanın gösterdiği gibi, emmeye başlandıktan 3 dakika sonra enjekte edilen zehirin binde biri gibi klinik olarak anlamsız bir miktarı çıkarılabilir.[80] Domuzlar üzerinde yapılan bir araştırmaya göre, emme işlemi bir gelişme sağlamadığı gibi emilen bölgede nekroz oluşumuna da sebep olur.[81] Ağızla emme, ağzın mukoza dokusu yoluyla yeni zehirlenmelere yol açabilir.[82]
- Potasyum permanganat uygulanması tavsiye edilmez.[83] Bu kimyasal, zehir ile bir araya geldiğinde onun zehirleyici etkisini tamamen ortadan kaldırabilir ancak zehir permanganatın ulaşamayacağı şekilde vücut dokusu tarafından çabucak absorbe edilir.[40] Permanganatın güçlü bir oksitleyici ajan olma özelliği de kan ve lenfin olduğu ortamda işe yaramaz.[40]
- Elektrokonvulzif tedavi (veya elektroşok terapisi) tavsiye edilmez. Bazıları tarafından savunulsa da, hayvan testleri, bu tedavinin işe yaramaz ve potansiyel olarak tehlikeli olduğunu göstermiştir.[84][85][86][87]
- Kriyoterapi (dondurularak yapılan tedavi) uygulanması tavsiye edilmez.[88] Buz zehirin etkinliğini azaltmadığı gibi, lokal nekroz[67] ve soğuk ısırmasına sebep olabilir.[89]
- Bunların dışında geleneksel ve anlatılara dayanan kusturucu bitkisel ürünlerin veya yılanın parçalarının yenilmesi, ısırık bölgesine dağlama veya dövme uygulamak, ısırılan uzvun tamamen kesilmesi gibi denemelerden uzak durulmalıdır.[76]
Hayvanlarda yılan ısırığı [değiştir]
Hayvanlar genellikle avlanırken, otlanırken ya da bahçede oynarken ısırılırlar. En fazla ısırıldığı rapor edilen hayvanlar köpekler ve atlardır.[90] Bütün memeliler yılan zehirine karşı duyarlıdır. Ancak evcil hayvanların duyarlılığı biraz daha farklıdır. En duyarlı türler azalan sırayla, atlar, koyunlar, keçiler, sığırlar, köpekler ve domuzlardır; kediler zehire karşı en dirençli hayvanlardır.[91][92] Atlar ve sığırlar yılan zehirine karşı son derece hassas olmalarına karşın vücut kitleleri nedeniyle bu vakalarda ölüm nadiren görülür.Atlar ve özellikle taylar sıklıkla boyun, burun ve baş bölgelerinden ısırılırlar.[93] Daha az sıklıkla bacaktan ve göğüsten ısırıklar da görülür. Kastan ziyade tendon ve kemikten oluşan bacağın alt kısmındaki ısırklar az şiddetlidir. Bacağın üst kısmı, boyun ve göğüsteki ısırıklar çok tehlikelidir. Kaslar yoluyla kan dolaşımı, zehiri kalbe ve vücuda hızlıca taşıyacağından bu ısırıklar hayati tehlike arzedebilir. Zehirlenme belrtileri büyük çeşitlilik gösterir. At burnundan veya başından ısırılmışsa, sonuç hızlı bir şişme ve yara bölgesinde acı şeklinde olur. Genel bir zayıflık hissi belirir, öncelikle arka bacaklar ardından ön bacaklar ve son olarak boyun bölgesi güçsüzleşir.[94] Burunlardan kanlı bir akıntı boşalır, baş şişebilir ve bu şişme göz kapaklarının kapanmasına yol açabilir. Şişme şiddetli ise burunda ve boğazdaki hava geçişleri sıkışarak solunumu yavaşlatabilir ve potansiyel bir boğulmaya sebep olabilir.[93] Solunum yetmezliği ve büyük miktarda zehirin kaslar tarafından absorbe edilmesi ölüm sebepleri arasındadır. Ancak ölüm çok nadiren görülür. Rakibinin büyüklüğünün farkında olan yılanlar, zorlu bir biyolojik süreç sonucunda ürettiği zehirini avı olarak görmediği canlılara karşı ziyan etmek istemez ve bu gibi durumlarda kaçma fırsatı yakalayabilmek için kuru ısırıkla yetinir.[95] Atın zehirli bir yılan tarafından ısırıldığından şüphe edildiği anda hızlıca gerekli önlemler alınmalıdır. Bu durumda sakin olmak önemlidir. Eğer at binerken ısırık meydana gelmişse hemen attan inilmeli ve at sakin tutulmalıdır.[93] Atın sakinleşmesi kalp atış hızını ve toksinlerin emilimini yavaşlatır. Isırık bölgesine kesinlikle turnike uygulanmamalıdır.[96] At hareket ettirilmemeli ve biran önce veteriner çağırılmalıdır. Eğer veteriner gelemiyorsa, at yavaşça onu veterinere götürecek bir araca kadar yürütülmelidir.[93]
Kediler ve köpekler en fazla rapor edilen ev hayvanı kurbanlardır.[97] Kedilerdeki ısırıklarının %90'ı baş veya ayaklarda meydana gelmektedir.[98] Yılan ısırığı hayvanlara bağışıklık kazandırmaz ya da onların meraklı doğalarını ortadan kaldırmaz.[99] Bu yüzden ısırık öncesi bazı önlemler almakta fayda vardır. Köpeklerin tasmayla ve açık alanlarda gezdirilmesi, kaya altlarında ya da deliklerde arama yapmasına izin verilmemesi ve köpeğin çimlerin arasına gizlenmiş bir şey yüzünden tuhaflaştığı görüldüğünde oradan hızlıca uzaklaştırılması yılan ısırıklarına karşı alınabilecek önlemler arasındadır.[100] Gerçekleşmiş ısırık sonrasında ilkyardım için önerilenler; hayvanı sakinleştirmek, mümkünse ısırık bölgesini kalbin aşağısında tutmak ve hayvanı hızlıca bir veterinere götürmek şeklindedir. Zehirlenmeye karşı uygulanabilecek tek tedavi antivenin uygulamaktır kedi ve köpeklere uygulanan antivenin dozu ortalama 1-2 viyal civarındadır. Avustralya'daki bir araştırmaya göre zehirlenme sonrasında antivenin tedavisi uygulanan köpeklerin 75'i ve zehire karşı daha dirençi olduğu bilinen kedilen %91'i hayatta kalmaktadır. Antivenin uygulanmadığında bu oranlar kedilerde %60'a ve köpeklerde %31'e düşmektedir.[97]
Epidemiyoloji [değiştir]
Dünyanın çoğu yerinde yılan ısırığının rapor edilme zorunluluğu yoktur,[1] ve yılan ısırıkları genellikle bildirilmez. Bu sebeple hiçbir zaman uluslararası seviyede yılan ısırıklarının sıklığıyla ilgili hassas bir çalışma yapılamadı. Yine de bazı tahminlere göre yılda 5.4 milyon yılan ısırığı ve muhtemelen 125.000'i ölümle sonuçlanan 2.5 milyon zehirlenme gerçekleşmektedir.[1] Diğer tahminlere göre ise yılda 1.2 ve 5.5 milyon arası ısırık 421,000 ve 1.8 milyon arası zehirlenme ve 20,000 ve 94,000 arası ölüm gerçekleşmektedir.[1] Isırık sonrası hayatta kalan birçok insan, zehir sebebiyle sakatlığa kadar giden kalıcı doku hasarına maruz kalır.[7]
Yılan ısırığından kaynaklı zehirlenme ve ölüm en fazla Güney Asya, Güneydoğu Asya ve Sahraaltı Afrikası'nda görülür. En fazla ölümün rapor edildiği ülke Hindistan'dır.[1] Hindistan'da her yıl yaklaşık 15.000 kişi yılan ısırığı sonucu ölmektedir.[103] Hindistan'da tanımlanmış 216 yılan türü bulunur ve bunların 52'sinin zehirli olduğu bilinmektedir.[36] Ülkede gerçekleşen ölümlerin neredeyse tamamından Russell engereği, Hint kobrası, benekli engerek ve mavi bongar yılanlarını içeren dört büyük yılan sorumludur. Neotropikler'de, birçok bilinen tür olmasına rağmen Bothrops (Bothrops atrox ve Bothrops asper) çoğu ölümcül ısırığın sebebidir .[7][104] Crotalus durissus bu bölgedeki bir diğer önemli türdür.
Afrika'da yaklaşık 400 yılan türü bulunur ve çoğu göreli olarak zararsızdır. Yaklaşık 100 türün ısırığı tıbbi müdahale gerektirirken bu türlerden 30 kadarı insan ölümlerine sebep olmaktadır.[105] Afrika'daki ölümlerin sorumlusu, bölgesel farklılıklara rağmen çoğu kez şişen engerektir.[106] Şişen engereğin normalde bulunmadığı Kuzey Afrika'da benekli engerek daha fazla ısırıktan sorumludur.[104] Doğu Afrika'da sorumlular genellikle şişen engerekler, tüküren kobralar ve mambalardır.[105] Isırık oranı tarım aktiviteleriyle paralel bir şekilde ve yağmur sezonuna yaklaşılmasıyla artışa geçer. Çoğu ısırık vakası, yılan avlarını çeken endüstriyel ağaçlandırma bölgelerinde gerçekleşir. Muz dikim alanları gece engereklerini çekerken, kauçuk ve palmiye alanları kobralar ve yeşil mambaları çeker.[6] Afrika'da ayrıca çok zehirli bir kırbaç yılanı olan Dispholidus typus da bulunur.
Orta Doğu'da ısırıklardan sorumlu yılanlar Avrupa türlerine oranla daha zehirlidir. Ancak ölüm nadiren görülür, bazı tahminlere göre yılda 100 ölümlü ısırık gerçekleşmektedir.[6] Şeritli engerek, Filistin engereği ve koca engerek en fazla ısırık vakasında yer alan türlerdir.[6] Mısır kobrası gibi daha büyük ve daha zehirli elapidler de Orta Doğu boyunca bulunur.
Avrupa'da Amerika, Asya ve Afrika ile karşılaştırıldığında çok daha az ısırık vakası görülür.[27] Avrupa'daki zehirli ısırılmaların neredeyse tamamı engerek kaynaklıdır. Bunlardan boynuzlu engerek, Avrupa engereği ve Vipera latasei ısırıkları başı çeker.[6] 731 milyon civarında nüfusu bulunan Avrupa'da yılan ısırıkları yılda sadece 30 kişiyi öldürür. Bu, yerel türlerin çoğunun hafif zehire sahip olmasının yanı sıra büyük oranda sağlık hizmetine ve panzehire ulaşımın kolay olmasıyla ilgilidir.[6]
Avustralya zehirli yılanların çoğunlukta olduğu tek kıtadır,[107] kraitler, kaplan yılanı ve doğulu kahverengi yılan neredeyse bildirilen bütün zehirli ısırıkların sorumlusudurlar.[6][107] Avustralya dünyanın en zehirli yılanlarına evsahipliği yapıyor olmasına karşın,[37] panzehire erişimin kolay olması sebebiyle yılda sadece birkaç ölümlü vaka görülür.
Pasifik'deki adaların çoğunda kara yılanları bulunmaz.[6] Deniz yılanları Hint Okyanusu ve tropikal Pasifik Okyanusu'nda yaygındır ancak Atlas Okyanusu, Karayipler, Akdeniz ve Kızıldeniz'de bulunmazlar.[17] Türlerin çoğu kıyıya yakın yerlerde veya mercan resiflerinde yaşar, sarı karınlı deniz yılanı açık okyanusta bulunabilir.[17] Genellikle agresif olmayan deniz yılanlarından kaynaklanan ısırıkların %50'den fazlası, balıkçının balık ağına dolanan yılanı çıkarmaya çalışması esnasında gerçekleşir.[17][108] Semptomlar 5 dakika gibi kısa bir sürede görülebilirken türe ve ısırılan vücut bölgesine bağlı olarak bu süre 8 saate kadar çıkabilir.[17] Deniz yılanlarının çok zehirli olmasına rağmen rapor edilen vakaların %80'i kuru ısırıkla sonuçlanmıştır.[17][109] Panzehirin bulunuşu ve acil tedavideki gelişmelerle birlikte yılan ısırıklarındaki ölüm oranı %3'e kadar indi.[17]
Kuzey Amerika'da bulunan 120 yerli tür içinde, tamamı elapidae ve engerek ailesinde yer alan 20 kadar tür insanlar için tehlikelidir.[4] Ancak ABD'nin Maine, Alaska ve Hawaii dışında kalan bütün eyaletleri bu 20 zehirli türden en az birine ev sahipliği yapar.[4] ABD'deki çoğu yılan ısırığı kaynaklı ölümlerin sorumlusu batılı ve doğulu elmas sırtlı çıngıraklı yılanlardır, mercan yılanlarının dahil olduğu ısırık vakaları %2'nin altındadır.[110][4] Bu ülkedeki çoğu ısırık, çıngıraklı yılan yoğunluğunun daha fazla olduğu ülkenin güneybatı kesiminde gerçekleşir.[111] Kuzey Karolina eyaleti yaklaşık olarak 100.000'de kişide 19 vaka ile ısırılma sıklığında birinci sırada yer alır.[34] ABD'nin ulusal ortalaması ise 100.000 kişide 4 ısırıktır.[34]
Dünya çapında yılan ısırıkları en sık olarak, insanların dışarıda ve yılanların da daha aktif olduğu yaz mevsiminde gerçekleşir.[1][112] Tarımsal ve tropik bölgelerde diğer yerlere oranla daha çok ısırık vakası meydana gelir.[1][104] Kurbanlar genellikle 17 ve 27 yaşları arasındaki erkeklerdir.[4][112][113] Isırılan bölge %90-98 oranında ekstremiteler olmakla beraber, baş ve gövde ısırıkları en tehlikeli ısırık bölgeleridir.[62] Çocuklar ve yaşlıların ölme ihtimali daha yüksektir.[4][44]
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder